Что необходимо знать о заболеваниях и обследованиях молочной железы

Гринберг Мария Владимировна,
Врач-онколог,
Институт онкологии Хадасса, Москва
Выступление на «Дне здоровья КАПИТАЛ LIFE»
7 февраля 2023 года

На сегодняшний день проблема онкологического заболевания молочной железы — это проблема номер один для женщин практически во всем мире. В этом материале я хочу поделиться с вами новой важной информацией, которая поможет сделать правильный шаг на пути к выздоровлению. Мы говорим именно о выздоровлении, потому что все новые технологии, которые есть в нашем арсенале, помогают избавиться от этой проблемы и сделать так, чтобы она долгие годы не беспокоила и не вернулась.

Что же необходимо знать о заболеваниях и обследованиях молочной железы? Почему важно проходить ежегодное обследование у маммолога? Потому что именно этот специалист подскажет вам, какие обследования нужны. Мы расскажем о типах оборудования, которое сегодня есть не только в экспертных клиниках, но и в регионах.

Для начала поговорим о самообследовании. Многие поликлинические врачи говорят, что это необходимый этап диагностики заболеваний молочной железы. Отмечу, что при его важности самообследование не является определяющим фактором диагностики. Стоит сказать, что 80% новобразований молочной железы, которые могут быть угрожающими для жизни, — это образования не пальпируемые Пальпация — обследование пациента с помощью рук.. То есть их невозможно нащупать никому. И только инструментальная диагностика, инструментальные методы обследования помогут определиться с тактикой, поставить правильный диагноз и понять, как обследоваться дальше. Поэтому если вы проводите самообследование, это очень хорошо. Но если вы что-то нащупали — это повод обратиться к специалисту, но не повод для паники. Безусловно, мы начинаем обследование с пальпации. Мы должны с вами быть хорошо информированы и знать, что лучше пройти рутинное обследование. Если какая-то проблема уже возникла, то лучше выполнить те обследования, которые необходимы для правильной постановки диагноза. В случае онкологического лечения правильный диагностический этап определяет методы лечения.

Какие же методы исследования есть в нашем арсенале на сегодняшний день? Безусловно, это маммография.МаммографияМаммография — обследование молочных желез с применением рентгена. является золотым стандартом диагностики. Ничего нового пока не придумано. Профилактировать онкологию невозможно, потому что никто не знает ее причин, поэтому лучшая профилактика — это ежегодное скрининговое маммографическое обследование.

Здесь маленькая ремарка: для женщин старше 40 лет. Если мы говорим о женщинах от 18 до 35 лет, для них первостепенное обследование — УЗИ молочных желез. При этом важно отметить, что маммография не исключает назначения ультразвука и ультразвук не заменяет маммографию. Это два обследования, которые друг друга дополняют, потому что маммография дает нам одну информацию, а ультразвук — другую. В разном возрасте, учитывая гормональный фон и структуру железистого треугольника молочной железы, эти обследования дают разную информацию, поэтому они не заменяют, а дополняют друг друга, используются в комплексе при обследовании женщин старше 40.

Компьютерные методы исследования, такие как МРТ молочной железы, используются не для скрининга, а для диагностики. Мы его используем, когда хотим уточнить какую-то информацию. Например, в случае с раком молочной железы мы это обследование назначим обязательно, но не в качестве диагностического метода, а для того, чтобы понять степень распространенности заболевания и поражены ли лимфатические узлы.

Компьютерная томография (КТ) — это не то же самое, что магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерную томографию нельзя использовать для диагностики заболеваний молочной железы. Для этого можно использовать только магнитно-резонансную томографию и только с применением контрастного вещества. Она поможет понять скорость накопления контраста в том или ином образовании, которое есть в молочной железе. По характеру накопления этого контраста мы поймем, это образование злокачественное или же оно относится к доброкачественным.

Далее — два блока: цитологическое исследованиеЦитологическое исследование – мониторинг морфологической составляющей клеток для диагностирования доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений. и пункционная биопсияПункционная биопсия – это способ изъятия клеток или части тканей для исследования, в том числе с использованием диагностической аппаратуры для навигации (УЗД, КТ, МРТ, рентген). Мы можем их объединить. Это минимальные инвазивные Инвази́вная процеду́ра — медицинское проникновение сквозь кожу или слизистые оболочки (от любой инъекции до хирургической операции) методики, которые мы используем для постановки диагноза. Маммография, ультразвук, МРТ — это заключение. Заключение не является диагнозом, даже если мы подозреваем что-то на рентгене, на ультразвуке, на МРТ — мы не можем утверждать, что это, например, рак молочной железы. Мы должны провести верификацию, то есть выполнить пункцию, и только после этого понять морфологический тип ткани, которую мы исследуем, и уже говорить об онкологии.

ДуктографияДуктография - рентгенологическое исследование, при котором в протоки молочной железы вводится контрастное вещество. — исследование достаточно редкое. Проблема в том, что не все правильно определяют показания к нему. Иногда одним из симптомов рака молочной железы могут быть кровянистые выделения из соска, но это в 50% случаев. А в 50% процентах это могут быть доброкачественные дисплазииДисплазия - это структурное нарушение тканей, органов или частей тела, которое привело к изменению клеток., такие как внутрипротоковые папилломы Внутрипротоковая папиллома молочной железы (болезнь Минца) - это доброкачественная опухоль, для которой характерно распространение эпителия, выстилающего выводящий млечный проток. например. Но для дифференциальной диагностики, чтобы понять рак или не рак, мы будем использовать такую методику, как дуктография — это введение контрастного вещества в молочный проток.

Немного истории. Мы говорим всегда о дне борьбы с раком, раком молочной железы, вообще с онкологией. Есть целый месяц, когда женщины всего мира обследуются, проходят скрининговые обследования на выявление рака молочной железы. Символ борьбы, солидарности с пациентами, которые страдают от этого заболевания, — розовая ленточка. Впервые акция была проведена в 1985 году Международной фармакологической компанией «Астра Зенека», и акция проводится до сих пор. Как только наступает октябрь, женщины должны вспомнить о своем здоровье и пойти на диагностические обследования.

Маммография — золотой стандарт скрининга для женщин старше 35 лет. Это связано с новыми подходами к диагностике. Почему возраст 35 лет? Почему нельзя сделать скрининг в 30 лет? Технически сделать маммографию можно и в 20 лет. Вопрос в том, что мы от этого хотим получить. Мы хотим просветить железистый треугольник. В этом возрасте гормональный фон женщины достаточно высокий, структура тканей плотная — маммография не даст нужной диагностической информации. Поэтому был изобретен новый способ диагностики — цифровой томосинтез. Цифровой томосинтез — это исследование, которое позволяет сканировать молочную железу с шагом в 1 мм и разложить плотную структуру до мельчайших подробностей, посмотреть, на каком уровне находится образование, образование ли это в принципе.

Замечательное обследование, которое любят все — и пациенты, и врачи, — это УЗИ молочных желез. Оно является основным для женщин младше 35 лет. Напоминаю, что лучше всего это исследование проходить с 5 по 10 день цикла. Точность результата тоже зависит от структуры железистого треугольника и от гормонального уровня. В УЗИ тоже есть модификация — автоматический объемный ультразвук молочных желез (ABUS). Это исследование, так же как и МРТ, можно отнести к диагностическим процедурам, оно позволяет много посмотреть. Это операторо-независимый метод, то есть это исследование проводит аппарат самостоятельно, мы только оцениваем ту информацию, которую для нас отсканировал датчик. МРТ молочных желез на сегодняшний день достаточно распространенный вид исследования, но желательно использовать его для диагностики.

Пункционная биопсия служит методом верификации. Прошли те времена, когда мы пунктировали на ощупь, теперь любые новообразования верифицируются под каким-то визуальным методом исследования. Как правило, выбор падает на ту методику, под которой мы выявили данное образование.

Хочется сказать пару слов о таком заболевании, как фиброзно-кистозная мастопатияФиброзная мастопатия — доброкачественные изменения тканей женской груди, при которых меняется ее форма, функция, структура., или, как иногда говорят, ДДМЖ — дисгормональная доброкачественная дисплазия молочной железы. Сама по себе мастопатия является фактором риска для развития рака молочной железы, и если такой диагноз стоит, дальше нужно просто понять, есть симптомы или нет. Если есть симптомы, мы назначаем лечение, если это бессимптомное течение, то мы просто наблюдаем, но тем не менее риск рака молочной железы будет повышен, потому что повышен фон эстрогенов, а гиперэстрогенизмДля гиперэстрогении характерно чрезмерное количество эстрогенов, женских половых гормонов в организме женщины. и недостаточность прогестеронаПрогестерон — половой гормон и эндогенный стероид, который влияет на менструальный цикл, беременность и эмбриональное развитие. — это высокий риск развития онкологических заболеваний молочной железы.

Хочется сказать еще об одном дисгормональном состоянии дисплазии — фиброаденоме. Фиброаденома Фиброаденома — опухоль молочной железы доброкачественного характера, имеющая железистую структуру. — это доброкачественное образование, но сейчас оно стало очень часто встречаться в молодом возрасте и может резко переходить в злокачественное. Если какой-то диагностический этап был неправильно выполнен, то лечение такого онкологического заболевания, которое развилось из фиброаденомы, будет достаточно агрессивным и с не очень хорошими прогнозами. Обычно фиброаденома малигнизируетсяМалигниза́ция — это приобретение клетками из нормальной ткани организма (в том числе доброкачественной опухоли) признаков злокачественной опухоли. Это процесс преобразования здоровых клеток в раковые. редко, в 1% всех случаев, но есть вид фиброаденом, которые обычно ассоциированы с наследственностью, с выявлением генов, это листовидная фиброаденома, которая может быстро озлокачествляться и давать плохой прогноз.

Внутрипротоковая папиллома — также одна из представителей ДДМЖ. Для ее верификации используется дуктография. Проявляется выделениями из соска, либо геморрагическими, то есть кровянистыми, либо бесцветными, но важно обратить внимание на лечение и диагностику этого состояния, потому что это тоже риски развития рака молочной железы.

К теме имплантов молочных желез. Имплант не вызывает рака молочной железы и не увеличивает риск его развития. Он лишь затрудняет для нас, для врачей, диагностику железистого треугольника. Имплант обычно устанавливается за большую грудную мышцу, и он просто мешает обзору. Никакой онкологии он не вызывает. Тем не менее одной из методик для диагностики железистого треугольника у женщин с имплантами молочных желез является МРТ.

Мы подошли с вами к основной проблеме, которая на сегодняшний день занимает 1 место, — это рак молочной железы. Неутешительные цифры: около 240 000 новых случаев рака молочной железы регистрируется каждый год в России. Каждые 3 минуты у женщин диагностируют рак молочной железы, и каждые 12 минут рак молочной железы уносит чью-то жизнь. 70% рака молочной железы возникает у женщин без каких-либо очевидных факторов риска. Мы уже говорили, что факторы риска — это очень дискуссионный вопрос, потому что мы не знаем причин, а не зная причин, невозможно понять риски, оценить их. Тем не менее бытует мнение, что это может быть наследственное заболевание. Да, в каких-то случаях может быть наследственное, но в основном заболевают те женщины, у которых в роду не было никаких онкологических заболеваний молочной железы. Еще немножко плохой статистики: в следующем году ожидается около 40 000 смертей от рака молочной железы. Рак молочной железы находится на втором месте в структуре онкозаболеваний у женщин, с ним периодически конкурирует рак яичников. Образ жизни и наследственный фактор повышают риски заболеть раком молочной железы, но это далеко не единственные причины. Наиболее вероятным фактором риска я бы все-таки назвала развитие фиброзно-кистозной мастопатии, патогенезом Патогене́з — процесс образования и развития болезни которой может являться гиперэстрогенизм, то есть повышенный эстрогеновый фон и недостаточность такого гормона, как прогестерон.

Степень риска рака молочной железы в зависимости от возраста. У нас обычно страдают женщины в возрасте от 35 до 50 лет. С возрастом риски немножко снижаются, но тем не менее они не исчезают вовсе. Поэтому разговор о том, что «мне 70 лет и мне ничего не нужно», — это разговор бессмысленный. Нужно, потому что риск существует. По последнему приказу о диспансерном наблюдении женщин, доброкачественной дисплазией у нас занимаются акушер-гинеколог и врач-онколог. Ежегодно необходимо проходить у них осмотры для определения обследований, которые вам нужны, с какой периодичностью они нужны. Потому что обследоваться нужно, например, маммографию проводить раз в два года. За этот год может случиться все что угодно, и в условиях нынешних реалий раз в год диспансерное обследование нужно пройти. В завершении хочется сказать, что ваше участие в диспансеризации, в вашей диагностике собственного здоровья — это помощь для нас, в том числе потому, что мы можем более корректно подбирать лечение. Лечение рака молочной железы будет менее агрессивно.

На сегодняшний день у нас в стране есть все диагностические, все лечебные возможности, все лекарственные препараты, которые нужны для лечения рака молочной железы. И рак молочной железы — это не приговор. Это достаточно сложный диагноз, с которым можно справиться совместно: врач и пациент, а все необходимое у нас для этого есть.

Вопросы и ответы

Нужно ли сдавать какие-то анализы при прохождении диагностики рака молочной железы?

Анализ крови на онкомаркеры не является скрининговым. Можно сдать кровь, и анализ будет хорошим, но онкология где-то будет в организме, просто она клинически еще никак не проявляется. Например, вы можете сдать анализ на онкомаркеры, и он будет несколько повышен. После этого вместе с врачом необходимо проводить стандартные исследования.

Влияет ли МРТ на развитие онкологии? Это же тоже облучение. Насколько эти риски вообще обоснованы?

Рисков никаких нет, это одно из заблуждений пациентов и вообще общества. Магнитно-резонансная томография — это исследование без лучевой нагрузки. Если мы говорим о получении рентгеновской нагрузки, здесь мы считаем только маммографию, но она проводится ежегодно, дозу всегда учитываем на пациента. Кроме того, маммографы теперь цифровые, и совершенно иначе идет получение изображения и облучение человека в процессе исследования. В любом случае, МРТ — это диагностика по назначению специалиста.

Есть ли в России какие-то определенные регионы, где рак молочной железы выявляется значительно чаще и, может быть, населению этих регионов нужно внимательнее относиться к себе?

Вы знаете, хочется очень аккуратно ответить на этот вопрос. В восточных регионах, например, во Владивостоке, риск выше, потому что его историческая близость с ядерным воздействием до сих пор существует. Кроме того, это регионы, которые близко находились и находятся до сих пор к аварии на Чернобыльской АЭС. Тем не менее риск есть всегда и у всех.

Надо ли женщинам с диагнозом «фиброаденома» чаще проходить диагностику?

Здесь все очень индивидуально и зависит от динамики новообразования и наследственности.

Есть ли смысл в генетических тестах, насколько часто они должны использоваться?

Генетическое тестирование — это повод для отдельной лекции. Это тестирование проводится однократно, потому что мутантный ген либо есть, либо его нет, но необходимость в этом тестировании есть не у всех. Мы должны собрать анамнез, понять, что в молочной железе, болеет ли она или не болеет. Потом нужно, конечно, помнить о том, что молочная железа никогда одна не болеет, то есть всегда есть какие-то ассоциированные изменения, но и связаны они в первую очередь с гинекологией, поэтому здесь надо это тоже учитывать. Дальше собрать анамнезАнамнез — комплексные сведения, полученные от пациента или его родственников., понять наследственность и уже тогда либо рекомендовать, либо не рекомендовать пациентам это исследование.

Какая нозологияНозология — раздел медицины, классифицирующий заболевания. занимает первое место по смертности в России, имеются в виду онкологические заболевания?

Здесь мы должны разделить по гендерному признаку. Если мы говорим о женщинах, то рак молочной железы, если о мужчинах, то рак предстательной железы сейчас выходит на первое место, он конкурирует с раком легких. По гистологической природе, то есть по природе ткани, молочная железа и предстательная железа очень похожи и тканевые источники развития рака похожи у мужчин и у женщин. Какой самый смертельный рак? Наверно, стоит сказать про поджелудочную железу, желудок, потому что это типы рака, которые очень сложно лечить.

Вам как онкологам помогает текущий порядок диспансеризации, введенный в Москве и в регионах России несколько лет назад? Виден ли какой-то результат?

Помогает, растет частота обращений пациентов. С одной стороны, можно сказать, что это немножко осложняет нам жизнь, потому что, как правило, приходят напуганные люди, нужно объяснить, что все хорошо. Или, допустим, если что-то плохо, что надо делать. Но в принципе помогает. Например, во время пандемии снизилось количество обращений, но тем не менее люди все равно помнили, что существуют другие заболевания, кроме ковида.

Как отразилась на диагностике, на частоте выявления ситуация с COVID-19, насколько сейчас ожидается более позднее выявление рака?

Многие пациенты, которые лечились за границей, стали лечиться в России, и это хорошо. Что касается выявления онкологии, связанной с каким-то перенесенным ковидом, патологическим воздействием его на организм, это пока открытый вопрос для ученых всего мира. Сейчас проводится много исследований на эту тему, ждем результаты.

Важно ли обследование на рак молочной железы в возрасте до 18 лет и надо ли его делать, какие методы нужно применять?

В возрасте до 18 лет — нет. К детскому онкологу обращаться тоже не нужно, если нет никаких серьезных поводов для волнения. Такое обследование нужно начать где-то лет с 18, когда уже проходит пубертатный период, устанавливается гормональный фон, и дальше просто обследование для того, чтобы в дальнейшем приучить женщину к тому, что она ежегодно должна вспомнить о себе.

Что можно сказать о БАДах при лечении? Надо ли их применять?

БАДы, витамины — это небезопасные для организма препараты. Эти препараты и травы действуют, как правило, еще сильнее, чем лекарственные средства. Мы их назначаем, это тоже очень индивидуально, и надо понимать, что мы хотим в конечном итоге получить. Назначение БАДа, лекарства, витамина или свежего воздуха должно быть патогенетически Патогене́з — процесс образования и развития болезни. оправдано. Поэтому, конечно, кому-то БАД может помочь и значительно облегчить нам ситуацию, например, с масталгиейМасталгия (мастодиния) нездоровое состояние женщины, характеризующееся болезненными ощущениями в груди. — с болями в молочной железе, а кому-то, если есть нигде не диагностированный рак, витамины подкормят опухоль. Поэтому бесконтрольный прием без назначения врача я не приветствую.

Если ли у человека онкология молочной железы, может ли быть ее увеличение или уменьшение? Достаточно часто встречаются случаи, когда у женщины разного размера грудь. И надо ли здесь волноваться?

И в симметричной молочной железе может быть проблема, и в асимметричной. Есть такие злокачественные формы рака, как отечные, когда железа увеличивается, отекает и становится в виде такой лимонной корки. Вот это грозный симптом, который, конечно, требует незамедлительного обращения. У меня один совет: если вас беспокоит, спросите у специалиста, он вам подскажет. То есть в любом случае если есть вопрос, лучше задать его специалисту, а не читать об этом в интернете.

В каком регионе самый лучший онкоцентр по лечению рака молочной железы?

Сложно сказать, сейчас все на очень высоком уровне. То есть не обязательно фокусироваться на федеральных центрах, не обязательно проситься на лечение только в Москву или в Новосибирск. Только в Москву абсолютно не обязательно, но неплохо, потому что все-таки мы здесь являемся центром сбора всей последней современной информации, технологий. Лучше обращаться в федеральные крупные центры, потому что когда мы говорим о лечении рака молочной железы, лечение, как правило, всегда комбинированное и нужны учреждения, где есть возможности провести все типы исследования и лечения. Это можно делать в одном месте непрерывно, плавно переходя из одного лечения в другое. Лечение онкологического заболевания, если оно уже начато, не должно прерываться ни в коем случае. Вот, наверное, чем хороша страховка — ты уже застрахован от этого риска спонтанного прерывания лечения, и результат будет совсем другим. Поэтому когда выбираете место лечения, надо выбирать то место, где есть все, а это, как правило, крупные центры.

Насколько эффективной является прививка для девочек от вируса папилломы человека и в каком возрасте необходимо ее сделать? Есть ли вообще необходимость?

Этот вопрос, конечно, лучше задать гинекологам. На сегодняшний день есть подтвержденные рандомизированные исследования, что эта прививка, сделанная до периода начала половой жизни, резко сокращает развитие рака шейки матки.