Международный медицинский стандарт

Для оформления полиса на сайте требуется учетная запись на Портале государственных услуг РФ
Текст ошибки
Обязательно
Обязательно
Обязательно
Родственные отношения
Текст ошибки
Обязательно
Обязательно

Документ страхователя

Контактные данные

Обязательно
Обязательно
Обязательно
Обязательно
При страховании ребенка до 18 лет анкету заполняет и подписывает его законный представитель/страхователь
1.
В настоящее время или в течении последних лет прохожу/проходил(-а) стационарное, амбулаторное, восстановительное или превентивное лечение, либо мне устанавливался по результатам обследования диагноз, либо нахожусь/находился под наблюдением врача-специалиста по поводу любого из нижеследующих заболеваний или состояний:
1.а.

Рак или злокачественное новообразование любого типа, в т.ч. болезнь Ходжкина

1.б.

Лейкемия (лейкоз) или любое заболевание крови, требующее лечение сроком не менее одного месяца (например, анемия, лимфома, миелома, нарушение свертываемости крови, гемофолия или повышенная кровоточность сосудов и т.д.)

1.в.

Рак in situ (неинвазивный рак, без проростания) или любые предраковые заболевания или патологические изменения органов и тканей, имеющие высокую вероятность перерождения в злокачественные новообразования, включая предраковыми изменениями в области молочных желез

1.г.

Любые формы заболеваний сердца (например, сердечный приступ, стенокардия, перенесенный инфаркт, нарушение клапанов сердца, стеноз, шумы в сердце или аритмия)

1.д.

Любые формы инсульта/любая форма диабета

2.
Выкуриваю более 20 сигарет в день или на ежедневной основе электронные сигареты, сигары, трубки, кальяны или другие заменители никотина, употребляю в день более чем 1500 мл пива и/или 500 мл вина и/или 100 мл крепких напитков (более 40% об.)
3.
Разница между моим ростом (в сантиметрах) и весом (в килограммах) находится в диапазоне от 80 до 120 (например: рост 180 см - Вес 70 кг = 110)
4.
Мне проводились и назначались трансплантации органов или костного мозга
5.
В настоящее время я прохожу обследование и ожидаю результатов диагностики по поводу симптомов, которые могут быть проявлением какого-либо из вышеуказанных заболеваний или состояний
6.
Я подтверждаю, что:
6.а.

Являюсь инвалидом, или человеком, в отношении которого принималось врачебное решение о направлении для установления группы инвалидности

6.б.

Являюсь носителем ВИЧ или больным СПИДом

6.в.

Страдаю психическими заболеваниями или расстройствами на момент заключения договора страхования

6.г.

Состою на учете в турберкулезном, наркологическом или психоневрологическом диспансере

7.
Я согласен (-сна) с тем, что, на основании сообщенных мною сведений, Страховщик имеет право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого (-ых) на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке
8.
Я разрешаю любому врачу, любым организациям, оказавшим мне медицинскую помощь и исследовавшим состояние моего здоровья предоставлять Страховщику по его запросу полную информацию о состоянии моего здоровья, включая копии записей в подлинных медицинских документах
9.
Я уведомлен (-а) о том, что если после заключения договора страхования будет установлено, что мной сообщены заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания договора страхования недействительным и применения последствий, предусмотренных “п.2 с. 179 ГК РФ”.
Декларация страхователя
10.
Я заявляю, что вся указанная в настоящем Заявлении информация является полной и достоверной, и согласен (-на), что настоящее Заявление является составной частью Договора страхования. Я знаю, что не представленные мною сведения об обстоятельствах, влияющих на степень страхового риска, а также заведомо ложные сведения могут стать основанием для признания события нестраховым и отсутствия у Страховщика обязанностей (оснований) произвести страховую выплату
Показать все
11.
Я, Страхователь, свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие ООО «Капитал Лайф Страхование Жизни» (адрес: 115035, г. Москва, Кадашёвская набережная, д.30, ИНН 7706548313, КПП 770601001, ОГРН 1047796614700), и назначенным им представителям, и лицам, действующим по их поручению, на обработку, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу перестраховочным компаниям, организациям, оказывающим ассистанские и иные услуги, в том числе и трансграничную передачу, в страны как обеспечивающие адекватную защиту персональных данных, так и не обеспечивающие такую, обезличивание, блокирование, уничтожение любым, не противоречащим российскому законодательству способом, как с и использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, всех персональных данных указанных в настоящем Заявлении, или полученных Страховщиком иным законным способом, а также следующих данных - изображение гражданина, запись его голоса, видеозапись консультации, информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора страхования, в целях заключения и исполнения Договора страхования, включая его перестрахование, урегулирования убытков по Договору страхования, администрирования, формирования статистики и систематизации данных, оказания Застрахованному лицу информационно-организационного содействия в получении доступа к системе специализированной медицинской помощи. Данное согласие дается на срок действия Договора страхования и на 5 лет после окончания срока его действия и может быть отозвано в любой момент времени путем передачи Страховщику письменного уведомления.
Страхователь дает свое согласие Страховщику на предоставление ему с помощью средств электронной связи – телефона, электронной почты, СМС-сообщений, уведомлений и т.д., информации, связанной с исполнением Договора страхования, и о продуктах, услугах, специальных акциях Страховщика и его партнеров.
Показать все
12.
Я даю свое согласие на предоставление медицинскими учреждениями, страховыми организациями, Фондом обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» по запросу ООО «Капитал Лайф Страхование Жизни» документов и заключений, связанных с наступлением страхового случая, содержащих мои персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну, включая сведения о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, о перечне медицинских учреждений, в которые я обращался за медицинской помощью, и иную информацию, необходимую для решения вопроса о страховой выплате.
Показать все
13.
Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона и адрес электронной почты являются достоверными и используются мной.
Показать все
14.
В соответствии со ст. 160 Гражданского Кодекса Российской Федерации Страхователь, Застрахованное лицо и Страховщик пришли к соглашению об использовании факсимильного воспроизведения подписи Страхователя и Застрахованного лица с помощью средств механического или иного копирования, электронной подписи либо иного аналога собственноручной подписи, а также об использовании Страховщиком факсимильного воспроизведения подписи представителя Страховщика и оттиска печати Страховщика при совершении сделок и передаче информации между ними и Страховщиком.
Страхователь и Страховщик пришли к соглашению осуществлять, посредством телекоммуникационной сети Интернет и информационной системы Страховщика по адресу https://kaplife.ru/, обмен электронными документами, подписанными электронной подписью в соответствии с Федеральным законом от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и иными нормативно-правовыми актами в области использования электронных подписей, и признают, что электронные документы, подписанные простой или квалифицированной электронной подписью каждой из Сторон равнозначны документам на бумажных носителях, подписанным собственноручной подписью каждой из Сторон.
Показать все
15.
Я подтверждаю, что Страхователь, Застрахованное лицо не являются лицами, в отношении которых установлены и действуют программы санкций и иные ограничения, предусмотренные решениями компетентных органов Российской Федерации и иных стран и организаций, а также не являемся лицом(-цами) внесенным (-ими) в списки лиц, подверженных санкциям в связи легализацией (отмыванием) доходов, террористической и иной незаконной деятельности, формируемые указанными странами и организациями, и соглашаюсь с тем, что предоставление страхового покрытия, страховые выплаты и иные платежи в отношении лиц, на которых распространяются такие санкции будут сделаны при условии получения соответствующего разрешения органа, установившего санкцию/ограничение.
Показать все
16.
Мне известно, что я вправе досрочно прекратить Договор страхования, подав соответствующее письменное заявление Страховщику. При этом я понимаю и согласен с тем, что при моём досрочном отказе от договора страхования страховая премия (её часть) не подлежит возврату, за исключением моего отказа от договора страхования и письменного уведомления об этом Страховщика в течение 14 (четырнадцати) календарных дней со дня заключения договора страхования, при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки страхового случая, путём направления Страховщику письменного заявления с указанием в нём банковских реквизитов для перечисления страховой премии и приложением копии моего паспорта и оригинала или копии Договора страхования (Полиса). В этом случае договор страхования считается прекратившим своё действие с даты его заключения, а уплаченная мной страховая премия подлежит возврату Страховщиком мне в полном объёме.
Показать все
17.
Я желаю получить электронную версию полиса и всех дополнительных соглашений к нему на указанный в заявлении на страхование электронный адрес, который введен ранее на этапе заполнения калькулятора.
Показать все

Для оплаты покупки и получения полиса Вам необходимо войти в Кабинет клиента КАПИТАЛ LIFE через портал Госуслуг. Это быстро и безопасно.

Продолжить оформление
Основные параметры полиса
Срок страхования
3 года
Периодичность выплат
Раз в год
Годовая страховая сумма
Декларации
Декларация о состоянии здоровья застрахованного
Декларация страхователя
Данные страхователя
Страхователь
Королев Виктор
05.10.1998
+7 999 876 76 65
kovolev@gmail.ru
Застрахованные
Леонтьев Алексей Викторович23.01.1990, муж
Леонтьев Алексей Викторович23.01.1990, муж
Леонтьев Алексей Викторович23.01.1990, муж

Произошла ошибка

Шаг 1

Укажите необходимые данные,
чтобы узнать стоимость полиса

Далее

Поиск по сайту

Карта сайта

Список команд в голосовом меню

1

1

Информация о поступившем платеже

1

2

Информация о задолженности

1

3

Информация об общей сумме взносов

1

4

Произвести оплату очередного взноса по карте

1

5

Получить контакты финансового консультанта

1

6

Отключить индексацию по договорам «МАРС»

2

Заявить о страховом событии или получить информацию о статусе его рассмотрения

3

Стать нашим клиентом, получить консультацию по страховым продуктам

Позвоните на любой из указанных номеров телефонов. Наберите команду в тональном режиме.

Бесплатный номер

8 800 200-68-86

Для звонков с мобильных

0911